موارد افزایش AFP در بارداری
افزایش AFP با آنومالیهای ساختاری بدن ارتباط دارد که در زیر به برخی از آنها اشاره شده است:
موارد افزایش AFP در بارداری
افزایش AFP با آنومالیهای ساختاری بدن (fetal structural anomalies) ارتباط دارد که در زیر به برخی از آنها اشاره شده است:
الف) اختلالات طناب عصبی یا NTDs
لوله عصبی قسمتی از جنین است که به مغز و طناب نخاعی، عقب جمجمه و قسمت های عقبی مهره ها تبدیل می شود. اگر تکامل جنین به طور طبیعی انجام نشود ممکن است کودک با نواقصی در بخش های مذکور به دنیا بیاید.
نواقص لوله عصبی چیست؟
دستگاه اعصاب مرکزی کودک، مانند صفحه مسطحی از سلول ها آغاز می شود که در حالی که کامل می شود به درون یک لوله وارد می شود. جلوی لوله که در حدود روز 23 از حیات جنین بسته می شود به مغز تبدیل می شود. انتهای دیگر لوله که در حدود روز 28 از حیات جنین بسته می شود به انتهای پایینی نخاع تبدیل می شود. در صورتی که به هر دلیلی هر یک از این دو انتها بسته نشود نقصی در لوله عصبی رخ می دهد.
1- نوع شایع آن اختلال طناب عصبی باز[open neural tube defects] است که در آن مغز و طناب نخاعی از طریق شکافی در جمجمه و یا مهرهها در معرض محیط بیرون قرار میگیرند و مثالهای معروف آن اسپاینا بایفیدای باز[open spina bifida] (حفره ای در ستون فقرات)، یا میلومننگوسل،[myelomeningocele] آنانسفالی (فقدان جمجمه) و آنسفالوسل[encephalocele] (حفره ای در جمجمه) است که با افزایش AFP تشخیص داده میشوند. قدرت تشخیص AFP برای اسپاینا بایقیدای باز قدرت تشخیص 90% و برای آنانسفالی قدرت تشخیص 98% دارد.
موارد نادرتر اختلالات طناب عصبی نوع بستة آن[closed NTDs] است که در آن نقصهای نخاعی توسط یک لایة پوست پوشانده شده و مثالهای معروف آن عبارتند از: لیپومیلومننگوسل[lipomyelomeningocele]، لیپومننگوسل[lipomeningocele] و اختلالات نورولوژیک ناشی از دفرمیتی طناب نخاعی[tethered cord](که با اندازه گیری AFP تشخیص داده نمیشود).
ب) اختلالات دیوارة شکمی[2] همانند گاستروشیزی[3] (نوعی فتق دیوارة شکمی همراه با افزایش شدید AFP که بعد از تولد قابل درمان است) و اٌمفالوسل.[4]، اختلالات مادرزادی کلیه، آترزی مری و هر وضعیتی که باعث دیسترس (آزردن) شود مانند تهدید به سقط (threatened abortion) و مرگ جنینی (Fetal demise) شود
ج) تراتوما[5] (تومورهای با منشاء سلولهای زایا)
د) سیستیک هایگروما.[6](اختلالات چند کانونی غدد لنفاوی)
از هر هزار نوزادی که در ایالات متحده به دنیا می آیند یک نفر آن ها دچار نقص لوله عصبی می باشد. درصد وقوع این بیماری در انگلستان بیشتر و در ژاپن کمتر است. علت تفاوت درصدها در کشورهای گوناگون مشخص نمی باشد.
پیشگیری از نقص لوله عصبی
علل نواقص لوله عصبی نامشخص است، اما معلوم شده که اگر زن به مدت یک ماه قبل از بارداری و نیز در طول سه ماهه اول بارداری یک بار در روز مقدار کمی اسید فولیک مصرف نماید، احتمال ابتلای فرزندش به نواقص لوله عصبی کاهش می یابد. در اوایل بارداری، آزمایش های جنین، مانند آزمایش خون و سونوگرافی معمولا نقص لوله عصبی را مشخص می کند. اگر نقص شدید باشد و یا احتمال زنده ماندن کودک کم باشد، زوجین می توانند تصمیم به سقط جنین بگیرند. اگر شما یا پدر فرزندتان دارای سابقه خانوادگی از نقایص لوله عصبی هستید، یا قرص های ضد تشنج مصرف می کنید و یا مبتلا به دیابت هستید قبل از بارداری با پزشک خود در این باره مشورت نمایید. برخی از مطالعات نشان می دهد چاق بودن مادر خطر ابتلا به نواقص لوله عصبی را در نوزاد افزایش می دهد، پس بهتر است قبل از اقدام برای بارداری به وزن ایده آل برسید.
درمان نقص لوله عصبی
در نقص لوله عصبی خفیف گاهی ممکن است هیچ علایمی بروز ندهد و هیچ درمانی هم لازم نباشد. برای موارد شدیدتر درمان با جراحی لازم می باشد. مثلا در هیدروسفالی یا تجمع مایع در مغز (آب آوردن مغز) لوله را وارد مغز می کنند و مایع را خارج می سازند. با این وجود ممکن است کودک به طور دائمی معلول بماند. در این صورت برای کودک ورزش درمانی تجویز می شود و به او کمک خواهند کرد تا با وجود معلولیت، زندگی خود را ادامه دهد.
غربالگری اختلالات طناب عصبی
جهت غربالگری اختلالات طناب عصبی از اندازه گیری مارکر AFP برای سه ماهه دوم استفاده می شود. این مارکر در ابتدا توسط کیسه زرده (Yolk sac) و سپس توسط کبد سنتز شده و به مقدار کم توسط دستگاه گوارش جنین تولید می شود. در انتهای سه ماهه اول تقریبأ تمام AFP از کبد جنین تولید می شود. بالاترین سطح سرمی AFP در جنین بین هفته های 11 تا 13 هفتگی تشکیل شده است. این پروتئین از سد خونی – جفتی عبور کرده و وارد گردش خون مادر می شود، مقدار خیلی کمی هم وارد حفره آمنیوتیک می شود. سطح آن در خون مادر تا هفته 26 الی 32 هفتگی در حال افزایش بوده و تا 250 نانوگرم در لیتر می رسد. جنین مبتلا به اختلالات طناب عصبی باز باعث نشر مستقیم AFP به فضای آمنیوتیک شده و غلظت آن در مایع آمنیون افزایش می یابد. همینطور سطح آن در خون مادر افزایش می یابد. تستهای غربالگری سه ماهة دوم حساسیت بالایی (حدود 80%) برای تشخیص این اختلالات دارند. اختلال طناب عصبی به دو شکل دیده میشود:
در حالت نرمال میزان AFP MoM کمتر از 2.5 است و هرگاه مقدارAFP MoM از 2.5 بیشتر شود، روند پیگیری آن به ترتیب ذیل است:
الف) انجام سونوگرافی دو و یا سهبٌعدی: برای تأیید سن جنین، تشخیص دوقلو بودن و یا آننسفالی انجام می شود. (1 درصد بارداریها به صورت حاملگی دوقلویی می باشد که 2/3 آن دی زیگوت بوده و و 1/3 آن منوزیگوت می باشد).
توجة 1: قدرت تشخیص AFP برای آننسفالی 88% و برای اسپاینا بایفیدای باز 79% است. این اختلالات معمولاً در سونوگرافی با رزولوشن بالا از هفتة 18 به بعد قابل تشخیص بوده، ولی فرمهای شدید آننسفالی زودتر از 16 هفتگی نیز در سونوگرافی قابل تشخیص است.
توجة 2:AFP MoM بیش از 5 همراه با uE3 MoM کمتر از 0.3 احتمال آننسفالی را مطرح می سازد.
ب) تکرار اندازهگیری AFP: اندازه گیری AFP به فاصلة 10- 7 روز بعد از اولین اندازهگیری در مواردی که AFP MoM بین 3.5-2.5 و سن جنین کمتر از 19 هفته است. تکرار این تست به منظور اثبات روند رو به افزایش سطح AFP بر اثر اختلالات طناب عصبی باز است.
توجه: در موارد ذیل تکرار تست AFP ضرورتی ندارد:
1- سن جنین از 19 هفته بیشتر باشد.
2- نتیجة تست غربالگری از نظر سندرم داون، اسکرین مثبت باشد.
3- AFP MoM از 3.5 بیشتر باشد.
در 5/3٪ بارداریها AFP MoM بیشتر از 2 است و در 50% موارد با تکرار این تست پس از یک هفته نتیجه طبیعی میشود و به بررسی بیشتر نیاز ندارد.
ج) مشاورة ژنتیک: به دلیل آنکه بسیاری از اختلالات ژنتیکی منجر به اختلالات طناب عصبی باز میشود مشاوره ژنتیک و در صورت لزوم انجام آمنیوسنتز برای بررسی اختلالات کروموزومی و ژنتیکی و اندازهگیری AFP مایع آمنیون توصیه می شود. در صورت بالا بودن AFP در مایع آمنیون، اندازهگیری استیل کولین استراز (برای اثبات نشت AFP از طناب عصبی) توصیه میشود. در صورت مثبت شدن استیل کولین استراز مایع آمنیون حتی با وجود طبیعی بودن یافتههای سونوگرافی، تشخیص اختلالات لولة عصبی مسجل میشود.
د) به دنبال طبیعی بودن نتایج آمنیوسنتز و رد دیگر عوامل مربوط به مادر (مثل تومورهای تخمدان، نژاد، سیگاری بودن، نسبت خونی با شوهر، منطقة جغرافیایی، کمخونی، جنس جنین)، جفت یا جنین، بالا بودن غیر قابل توضیح AFP با افزایش ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری و اختلالات جفتی (مثل کوریوکانژیوما،[7] کوریوکارسینوما[8] و مرگ جنین) همراه است.
پیامدهای نامطلوب بارداری که در پی افزایش AFP دیده میشوند عبارتند از:
– پارگی زودرس کیسة آب[9]
– زایمان زودهنگام[10]
– درد زایمان زودهنگام (Premature labor)
– تولد با وزن کم[11]: در مطالعة دکتر کاتز[12] و همکارانش مشخص شد که افزایش AFP میتواند ریسک زایمان نوزاد کموزن را 2 تا 4 برابر افزایش دهد که این مسأله به دلیل زایمان زودرس و یا محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR) روی میدهد. در مطالعة دکتر هارلی[13]نیز مشخص شد که اگر افزایش AFP با سطح غیر طبیعی hCG (Mom>2.5 و یا MoM
– پرهاکلامپسی
– IUGR
– دکولمان جفت:[14] AFP تا 10 برابر افزایش مییابد.
– مردهزایی
– IUFD
– کاهش مایع آمنیون[15]
– خونریزی وسیع هنگام زایمان[16]
– نارس بودن[17]
اتیولوژی افزایش AFP در این اختلالات این است که وجود هر گونه اختلال در عملکرد و یا ساختار جفت با ایجاد نقص در سد جفتی – خونی، سبب افزایش انتقال AFP از جنین به خون مادر شده و در نتیجه سطح AFP در خون مادر افزایش می یابد.
توجه 1: افزایش غیرقابل توضیح AFP به همراه یک یافتة غیر طبیعی در داپلر شریان رحمی[18] با افزایش ریسک ابتلاء به پرهاکلامپسی، زایمان پیش از موعد، IUGR و IUFD همراه است.
توجة 2: در صورتی که سطح AFP MoM بین 2.5 تا 2.9 باشد، ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری تا 19٪ افزایش مییابد و اگر به بیش از 5 برسد ریسک مزبور تا 70٪ افزایش مییابد.
توجة 3: حذف جنین در موارد چندقلویی[19] میتواند باعث افزایش قابل ملاحظة سطح AFP (4 تا 9 برابر میزان نرمال) شود.
توجه 4: کاهش AFP (MoM[20](درشتی نوزاد) همراه است.
توجة 5: اگر افزایش AFP با گزارش جفت سرراهی[21] در سونوگرافی سه ماهة اول و یا دوم همراه باشد، احتمال افزایش وقوع اختلالات جدی جفت مثل پلاسنتا اکرتا،[22] پلاسنتا اینکرتا[23] و پلاسنتا پرکرتا[24] وجود دارد.
توجة 6: در موارد افزایش AFP بررسی پاتولوژی جفت از نظر کوریونیک ویلیتیس و ضایعات عروقی جفت توصیه میشود. زیرا این اختلالات سبب افزایش احتمال نشت AFP از گردش خون جنین به مادر می شود.
توجة 7: افزایشAFP، در مادرانی که مبتلا به اختلالات ترومبوفیلیایی هستند نیز دیده میشود.
توجة 8: افزایش AFP با افزایش ناخوشی[25] نوزادان نظیر آپگار پایین (نمرة 4 تا 6)، آسفیکسی[26] و نیاز جنین به مراقبتهای ویژه (نیاز به بستری در بخش مراقبتهای ویژة نوزادان) همراه است.
توجة 9: ارتباط بالایی بین افزایش سطح AFP و سندرم مرگ ناگهانی نوزاد[27] مشاهده شده است.]19-14[
توجه 10: در جنین های دوقلویی قدرت تشخیص NTDs کاهش می یابد چرا که اگر یک جنین نرمال باشد، تولید پایین AFP در این جنین می تواند غلظت بالای AFP مترشحه از جنین دوم را بپوشاند و بنابراین بهتر است از Cut-off پایین تری برای بارداری های دوقلویی استفاده کنیم.
[1] . fetal structural anomalies
[2] . ventral or abdominal wall defects
[3] . gastroschisis
[4] . omphalocele
[5] . teratoma
[6] . cystic hygroma
[7] . choriocangioma
[8] . choriocarcinoma
[9] . Preterm Rupture Of Membranes (= PROM)
[10] . preterm delivery or birth
[11] . low birth weight
[12] . Katz
[13] . Harley
[14] . abruption placenta
[15] . oligohydroamnious
[16] . antepartum bleeding
[17] . prematurity
[18] . uterine artery Doppler
[19] . transabdominal multifetal reduction
[20] . macrosomia
[21] . placenta previa
[22] . placenta accreta
[23] . placenta increta
[24] . placenta percreta
[25] . morbidity
[26] . asphyxia
[27] . sudden infant death syndrome